医保定额补偿制度中的监管缺失应予防备

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　　民革党员、江苏省扬州市江都区审计局机关干部徐静反映：

　　现阶段，全国各地区医保基金的结算办法基本包括两种：按实结算法和平均定额法。其中平均定额法是由各地医保管理部门结合相关因素规定出各定点医疗机构的平均定额偿付标准，并定期适当调整，实际结算时，按各定点医疗机构当期参保人员的出院人次，对照该院的平均定额偿付标准予以付款。平均定额法对于简化监管工作、控制医保基金支付风险具有积极的意义。但笔者在工作中发现，平均定额法在实际执行中往往容易“走样”，违背了制度设计初衷，主要体现在以下三个方面：

　　一是平均定额制订是个难题。医保管理部门如何公允制订出各定点医疗机构的平均定额偿付标准，既有效控制医保基金支付风险，做到“总量控制、适度积余”，又充分调动各定点医疗机构的管理潜能，基本满足其医疗成本需求，是一个难题，平均定额水平过高或过低都难以实施。个别地区因初期制订的平均定额水平较低，定点医疗机构出现亏损，当地政府要求利用医保基金对定点医疗机构弥补亏损，不仅使当期基金收不抵支，且易使定点医疗机构产生依赖习惯，抑制其管理潜能的挖掘。

　　二是分解住院现象较为普遍。分解住院是指医院在住院患者尚未痊愈的前提下，为病人办理多次出院、住院手续，以增加住院人次的行为。在医保定额补偿制度下，部分定点医疗机构一方面出于主观上的逐利欲望，另一方面对部分手术病案，平均定额补偿难以弥补医疗成本，就以分解住院方式解决。

　　三是放松监管加剧了医保支付风险。医保定额补偿制度设计的初衷，是为了简化监管工作、控制医保基金支付风险，但相关定点医疗机构在分解住院这一“神器”的操作下，一方面医保管理部门因平均定额法已放松了对定点医疗机构的日常监管，另一方面相关定点医疗机构趁机乱收费，甚至虚列医疗项目，再通过分解住院的办法，虚报冒领医保基金。加剧了医保基金支付风险。

　　为保障医保定额补偿制度顺利实施，她建议：

　　一是健全平均定额制度，根据住院病种的不同，细分定额水平，避免补偿标准“一刀切”；

　　二是严查分解住院问题，对定点医疗机构通过分解住院虚报医保基金的现象必须严肃处理；

　　三是加强定点医疗机构物资的日常监管，对其药品及医用耗材的进销存记录的真实性进行抽查分析，对虚列医疗项目、冒领医保基金的现象必须予以有效遏制。

　　（2016年10月民革中央采用）

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